formulaire d’inscription senior Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Civilité *MadameMonsieurNOM *PrénomNomTéléphone *Téléphone d'un procheE-mail *Date de naissance *JJ/MM/AAAANationalité *Adresse *Ville *ParisAsnières-sur-SeineBagneuxBois-ColombesBoulogne-BillancourtBourg-la-ReineChatouChâtillonCharenton-le-PontClamartClichy-la-GarenneColombesCourbevoieFontenay-aux-RosesGarchesIssy-les-MoulinauxLa Garenne-ColombesLe Plessis-RonbinsonLevallois-PerretLe Kremlin-BicêtreLe VésinetMaisons-AlfortMalakoffMeudonMontreuilMontrougeNeuilly-sur-SeineNogent-sur-MarnePuteauxRueil-MalmaisonSaint-CloudSaint-Maur-des-FossésSaint-MandéSceauxSèvresSuresnesVanvesVincennesCode postal *Vous vivez *SeuleEn coupleVous êtes intéressé.e par la formule *ConvivialitéServicesPrésenceDurée souhaitée de la cohabitation (entre 3 et 12 mois) *Date de démarrage souhaitée *JJ/MM/AAAADe préférence, vous préférez loger *Une jeune femmeUn jeune hommePeu importeEtes-vous *Retraité.eSalarié.eActivité libérale ou Indépendant.eEn lien avec la question précédente, dans quel domaine ? *Votre caractère *AttentionnéBavardBienveillantCalmeConciliantCourageuxCurieuxDiscretDrôleDynamiqueEmpathiqueExtravertiImpatientIndépendantIntrovertiJoyeuxOptimisteOuvertPatientRéservéSérieuxSociableSolitaireSpontanéEst-ce que vous fumez ? *Non, mais tolère la fuméeNon, ne tolère pas la fuméeOui, je suis fumeurLes repas *Devant la télévisionJe préfère les prendre seul(e)Un moment de convivialitéAvez-vous un animal de compagnie ? *AucunChatChienLapinOiseauPoissonRongeurAutreVotre niveau d'études *< au BACBACBAC+2BAC +3BAC +4BAC+5> à BAC+5Quelles langue(s) étrangère(s) parlez-vous ? *AucuneAllemandAnglaisArabeEspagnolItalienJaponaisMandarinPortugaisAutreSujets de réflexion *CultureHistoirePhilosophiePolitiquePsychologieSciencesSociétéSpiritualitéSportDivertissements à la maison *Jeux de sociétéJeux de cartesJeux de consoleSériesTéléRadioMusiqueLectureCoutureLoisirs créatifsPeinture, dessinRéseaux sociauxAutreTélévison *Le soir uniquementPlusieurs fois par jourLa télé est toujours alluméePas de télé pour moiVos films préférésComiquesActionAventurePoliciersComédies romantiquesSciences-fictionDocumentairesDramatiquesHistoriquesDessins AnimésWesternsMangasComédies musicalesD’auteurHorreurFantastiquesVos goût musicauxBluesClassique / OpéraJazzPop RockSoulLatinoRockJe n’écoute pas de musiquePratiquez-vous une activité artistique, si oui laquelle ? *Pratiquez-vous un sport, si oui lequel ? *Avez-vous une passion qui vous prend du temps *AnimalArtCollectionneurCuisineJardinageLectureMusiqueSportSorties *BaladeDanseCinémaConcertDiscothèqueMusées, ExpositionsOpéraRestaurantShoppingThéâtreWeek-end *Je reste à la maisonJ’aime recevoir à la maisonDes sorties de temps en tempsSouvent à l’extérieurJe pars de temps en temps en week-endVisites à domicile de la famille et des amis *Je n’ai jamais de visiteJe reçois 1 fois par moisJe reçois 1 fois tous les 15 joursJe reçois 1 fois par semaineRythme de vie *Lève tôt, couche tardLève tôt, couche tôtLève tardCouche tardLever et coucher ni très tôt, ni très tardAvez-vous une aide ou des soins à domicile ? *AucunUne aide pour le ménageUne aide pour la toiletteUne aide pour les coursesUne aide au lever et au coucherUne aide à l’habillagePortage de repas à domicileSoins infirmiers à domicileKiné à domicileTéléassistanceStatut *PropriétaireLocataireSi vous habitez dans le parc HLM, quel est le nom de votre bailleur ?Transport(s) en commun le(s) plus proche(s) de chez vous *Ascenseur *OuiNonEtage *Nombre de pièces de votre logement * Surface de votre logement (en m²) *La salle de bain est-elle partagée ? *OuiNonEquipement de la salle de bain *DoucheBaignoireLes WC sont-ils partagés ? *OuiNonCocher les équipements de votre appartement *Lave-lingeSèche-lingeLave-vaisselleFourMicro-ondesAspirateurFer et table à repasserTélévisionInternetSi vous disposez d'une machine à laver et d'un sèche linge, le jeune peut-il les utiliser ? *OuiNonLa chambre est-elle meublée ? *OuiNonSurface de la chambre du jeune (en m²) *Cocher les équipement de la chambre *Lit doubleLit simpleTable / bureauChaiseArmoireEtagèreTable de chevetLampeRideauxConfort de la chambre *BasiqueConfortableTrès confortableQuelles sont vos motivations à vous engager dans une cohabitation intergénérationnelle ? *Commentaire *“Je reconnais avoir lu les CGU et je les accepte.” *“Je souscris aux valeurs de la Cohabitation intergénérationnelle solidaire, fondées sur le partage et l’entraide”Envoyer